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DEMANDE de MÉDIATION

Avec cette application, j’ai consenti et a décidé d’engager une procédure de médiation pour résoudre le litige décrit ci-dessous et il devrait être effectuée par un médiateur du Centre de médiation à la Cour d’arbitrage près l’ Institution européenne de médiation et d’arbitrage (EIMA)

LA PARTIE
 

Nom

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(Nom, prénom, famille)

Adresse:………………………………………………………………………………………………………………………….

Téléphone :………………………………………………………………………………………………………………………

Email:………………………………………………………………………………………………………………………….

REPRÉSENTANT DE LA PARTIE

Nom

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(Nom, prénom, famille)

Adresse:………………………………………………………………………………………………………………………….

Téléphone :………………………………………………………………………………………………………………………

Email:………………………………………………………………………………………………………………………….

OBJET ET DESCRIPTION DU LITIGE:

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ÉVALUATION DE LA VALEUR DU LITIGE:

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LE CHOIX DU MÉDIATOR:

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LES APPLICATIONS:

1. Le document pour les frais d’inscription payés selon le “Tarif des frais de médiation et de conciliation de la Cour d’arbitrage près l’ Institution européenne de médiation et d’arbitrage (EIMA)

2. 2. Les documents écrits sur les faits de base du différend

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3. Feuille questionnaire.

LA PARTIE:

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(Nom et signature)

REPRÉSENTANT DE LA PARTIE:

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(Nom et signature)

LA DATE: …………………….